Delega per i genitori - In Salus - Centro Medico Polispecialistico di Lecco

Delega per i genitori

Il sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………………

genitore (o tutore legale) di ………………………………………………………………… nato il …………………………………

a………….………….……………………………………………………………………………………………………………………………….

delego …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ad accompagnare e seguire mio figlio/a durante l’accertamento d’idoneità alla pratica sportiva ed esprimere in mia vece il consenso al trattamento dei dati personali. Dichiaro che il delegato è in grado di fornire correttamente tutte le informazioni sullo stato di salute di mio figlio e dei suoi consanguinei e che è da me autorizzato ad essere informato di eventuali condizioni patologiche sospettate o diagnosticate nel corso dell’accertamento. Allego copia del documento di riconoscimento del delegante.

Data_______/______/________ Firma ____________________